ALLEGATO "A" 
AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche 
via Luigi Borsari 46
44121 - FERRARA
Il/la sottoscritto/a
COGNOME 	
(le donne coniugate indicano il cognome da nubile)
NOME 	 
CODICE FISCALE _______________________________
PARTITA IVA __________________________________
ISCRITTO ALL’ALBO __________________________________ DI ______________________
NATO A 	 PROV.	IL 	
RESIDENTE A __________________________ PROV.	 STATO 	
INDIRIZZO 	 C.A.P. 	

In possesso del seguente titolo di studio:
	
•	Laurea prevista dagli ordinamenti didattici previgenti al DM 509/1999	
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	

•	Laurea specialistica conseguita ai sensi del DM 509/99 in 	
conseguita nella classe n. ____________  	
		(denominazione classe)
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	

•	Laurea magistrale conseguita ai sensi del DM. 270/04 in 	
conseguita nella classe n. ____________  	
		(denominazione classe)
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	

chiede di partecipare alla selezione pubblica per titoli per il conferimento di un incarico di supporto alle attività di insegnamento:

Dipartimento:	  
Corso di Laurea:	  
Insegnamento:	  
Settore scientifico-disciplinare:	
Tipo di corso:	  
Ore:	  

Il/la sottoscritto/a dichiara di eleggere quale recapito ai fini della procedura selettiva il seguente indirizzo: 
PRESSO 	  
INDIRIZZO	 C.A.P.	  
COMUNE__________________________ PROV.	 STATO 	  
TELEFONO: _______________________________ FAX ________________________________ 
E -MAIL : _______________________________ 
riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione del recapito stesso. 
Il/la sottoscritto dichiara inoltre di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche  ovvero con il Rettore, il direttore generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.
Il/la sottoscritto/a allega alla presente: 
1) copia fotostatica del documento di identità e del codice fiscale; 
2) curriculum in duplice copia della propria attività scientifica, didattica e professionale. : uno ai fini della selezione stessa ed uno per la pubblicazione sul web privo di dati sensibili, completo di firma autorizzatoria.
Copia dei due CV in formato europeo, dovranno inoltre essere mandati anche all’indirizzo di posta elettronica: scuola.medicina@unife.it 
Luogo e data 	  
	Il dichiarante 
	____________________