ALLEGATO "A" 
Al Direttore 
Del Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche
Via Fossato di Mortara 64
44121 - FERRARA
Il/la sottoscritto/a
COGNOME 	
(le donne coniugate indicano il cognome da nubile)
NOME 	 
CODICE FISCALE _______________________________
PARTITA IVA __________________________________
ISCRITTO ALL’ALBO __________________________________ DI ______________________
NATO A 	 PROV.	IL 	
RESIDENTE A __________________________ PROV.	 STATO 	
INDIRIZZO 	 C.A.P. 	
In possesso del seguente titolo di studio:

•	Laurea prevista dagli ordinamenti didattici previgenti al DM 509/1999	
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	

•	Laurea specialistica conseguita ai sensi del DM 509/99 in 	
conseguita nella classe n. ____________  	
		(denominazione classe)
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	

•	Laurea magistrale conseguita ai sensi del DM. 270/04 in 	
conseguita nella classe n. ____________  	
		(denominazione classe)
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	

chiede di partecipare alla selezione pubblica per titoli per il conferimento di un incarico di insegnamento 
Dipartimento:	  
Corso di Laurea:	  
Insegnamento:	  
Settore scientifico-disciplinare:	
Crediti:	  
Tipo di corso:
Durata:	  

Il/la sottoscritto/a dichiara di eleggere quale recapito ai fini della procedura selettiva il seguente indirizzo:
PRESSO 	  
INDIRIZZO	 C.A.P.	  
COMUNE__________________________ PROV.	 STATO 	  
TELEFONO: _______________________________ FAX ________________________________ 
E -MAIL : _______________________________ 
riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione del recapito stesso. 

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre:
1 di non avere un rapporto di coniugio ovvero un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Il/la sottoscritto/a allega alla presente: 
1) copia fotostatica del documento di identità e del codice fiscale; 
2) curriculum in duplice copia della propria attività scientifica, didattica e professionale.

Luogo e data 	  
	Il/La dichiarante 
	____________________