ALLEGATO "A" 
						          AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
di SCIENZE MEDICHE
C/o Scuola di Medicina
        Via Fossato di Mortara, 70
44121 - FERRARA
Il/la sottoscritto/a
COGNOME 	
(le donne coniugate indicano il cognome da nubile)
NOME 	 
CODICE FISCALE _______________________________
PARTITA IVA __________________________________
ISCRITTO ALL’ALBO __________________________________ DI ______________________
NATO A 	 PROV.	IL 	
RESIDENTE A __________________________ PROV.	 STATO 	
INDIRIZZO 	 C.A.P. 	
In possesso del seguente titolo di studio:
•	Laurea prevista dagli ordinamenti didattici previgenti al DM 509/1999	
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	
•	Laurea specialistica conseguita ai sensi del DM 509/99 in 	
conseguita nella classe n. ____________  	
		(denominazione classe)
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	
•	Laurea magistrale conseguita ai sensi del DM. 270/04 in 	
conseguita nella classe n. ____________  	
		(denominazione classe)
Conseguita in data 	Presso l’Università di 	
chiede di partecipare alla selezione pubblica per titoli per il conferimento di un incarico di insegnamento 
Dipartimento:	
Corso di Laurea:	
Insegnamento:	
Settore scientifico-disciplinare:	
Crediti:	
Tipo di corso:	
Durata:	
Il/la sottoscritto/a dichiara di eleggere quale recapito ai fini della procedura selettiva il seguente indirizzo: 
PRESSO	
INDIRIZZO	C.A.P.	
COMUNE__________________________ PROV.	STATO	
TELEFONO: _______________________________ FAX ________________________________ 
E -MAIL : _______________________________ 
riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione del recapito stesso. 
Il/la sottoscritto dichiara inoltre di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al dipartimento di _______________ ovvero con il Rettore, il direttore generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’ateneo.
Il/la sottoscritto/a allega alla presente: 
1) copia fotostatica del documento di identità e del codice fiscale; 
2) curriculum in duplice copia della propria attività scientifica, didattica e professionale: uno ai fini della selezione stessa ed uno per la pubblicazione sul sito web privo di dati sensibili, completo di firma autorizzatoria.
Copia dei due CV in formato europeo e firmati, dovranno inoltre essere mandati anche all’indirizzo di posta elettronica: scuola.medicina@unife.it.

Luogo e data 
	Il dichiarante 
	____________________